Это значит, что в клинической медицине всякое начинающееся в эксперименте исследование имеет целью при положительных результатах скорейшее внедрение в практику. Другие исследования, не имеющие направляющего луча в практику, относятся к физиологии. Забвение этого правила стоит дорого. Не потому ли мы так часто покупаем изобретенное у нас за рубежом, что пренебрегаем этим правилом?
Обойдемся без конфликта
Для меня, как и для более чем 700 тысяч практикующих врачей, важно, чтобы врачебную практику не отделяли от науки, развитие которой постоянно наполняет наш опыт, мысль исследователя и объединенные усилия организаторов здравоохранения. Чтобы моя позиция и представления о развитии медицинской науки, лечебного дела были понятными, сошлюсь на общеизвестный факт. Современный уровень клинической медицины, внедрение в практику диагностических пособий в реальном времени в трехмерном отображении позволяют не только получить полное представление об анатомическом состоянии того или иного органа, совокупности органов, но и выявить их функциональное состояние. Это превышает возможности фундаментальных исследований, которые проводятся в эксперименте и где таких возможностей нет.
При этом, разумеется, ни в коем случае не отрицаю роль фундаментальных исследований: сам пришел в клиническую медицину после четырех лет работы в научном студенческом кружке и аспирантуре. Обе диссертации (и кандидатская, и докторская) выполнил в эксперименте. Просто теперь стало возможным использование неинвазивных диагностических технологий напрямую у человека без какой-либо угрозы для него. Свою первую большую работу, впоследствии удостоенную Ленинской премии, по гипербарической оксигенации я проводил тоже в эксперименте. Благодаря этому удалось расширить арсенал операций на "сухом" сердце. И следующую работу, удостоенную Государственной премии СССР, по лечению жизнеугрожающих аритмий, тоже начинал в эксперименте. Только после этого приступил к операциям в клинических условиях. Сегодня результаты лечения жизнеугрожающих аритмий превосходят все ранее существовавшие прогнозы: эффективность достигает 100 процентов при нулевой летальности.
Моя специальность - сердечно-сосудистая хирургия, которой занимаюсь со студенческих лет. Центр, в котором мне посчастливилось начать работать сразу после окончания аспирантуры, - крупнейшая в мире клиника по операциям на открытом сердце. В ней выполняется весь спектр лечения больных разного возраста. В нашей практике самым юным пациентом был ребенок двух часов от роду, а самым пожилым - пациент 93 лет.
Какие вопросы волнуют медицинское сообщество на фоне сегодняшних достижений в клинической практике? Думаю, это осознание того, что можно реально решить главную национальную проблему - здоровье россиян. Ее решение требует построения системы саморазвивающейся медицины. Сделать это в условиях упорно культивируемого противоестественного конфликта "пациент - медицинский работник" весьма и весьма непросто.
Недавно мы вынесли на суд специалистов (Президиум РАМН) и гражданского общества (комиссия Общественной палаты) вопрос о доступности и качестве хирургического лечения больных сердечно-сосудистого профиля. Предвижу критику, но утверждаю, что за последние 10-12 лет отмечен серьезный сдвиг в повышении доступности высокоспециализированной кардиохирургической помощи. Критерием благополучия любой страны в этой области считается выполнение примерно одной тысячи операций с искусственным кровообращением на миллион населения. Так вот, в 1996 году в стране выполнялось 6 тысяч таких операций, а в 2009 году - более 40 тысяч. Кроме того, почти 90 тысяч больных были пролечены эндоваскулярными методами, включая ангиопластику, стентирование сосудов, лечение аритмий с установкой электрокардиостимуляторов, имплантируемых дефибрилляторов и радиочастотным устранением жизнеугрожающей аритмии.
Застрахован - значит защищен?
Сейчас в стране создаются центры сосудистой хирургии для лечения и профилактики инфаркта миокарда и инсульта головного мозга, дорожной травмы, создается программа по донорству. Начинают действовать 502 центра здоровья, призванные выявить факторы риска у лиц, считающих себя здоровыми. Предусмотрено такое же количество центров здоровья для детей. Для оптимизации их работы общероссийская общественная организация "Лига здоровья нации" предложила передвижные, мобильные центры для более широкого охвата населения.
Решают ли такие меры проблему глобально? Разумеется, нет. Это лишь надстройки к существующим схемам лечебно-диагностического процесса. Фундаментальным же является вопрос доступности высококвалифицированной медицинской помощи. От простуды никто не умирает. Люди умирают от жизнеугрожающих заболеваний. Поэтому упор должен делаться именно на них. С решением этого вопроса все остальные случаи, безусловно, будут лечиться на более высоком уровне.
Что же нужно для того, чтобы кардинально изменить доступность высококвалифицированной медицинской помощи? Единственный путь - поголовное страхование всех граждан страны, начиная с новорожденного и заканчивая самым пожилым. Сейчас в этом направлении сделан серьезный шаг через обязательное медицинское страхование. Разработана специальная программа, которая будет внедряться.
Следующий и безотлагательный шаг - решение о достаточном страховании по любому виду медицинской помощи. Разумеется, в финансовом наполнении полиса должны принимать участие работодатель, государство, сам гражданин, а возможно, и благотворительные фонды.
Почему меня беспокоят вопросы страхования? Почему я питаю такие большие надежды на расцвет клинической медицины в случае поголовного страхования на все виды медицинской деятельности? Да потому, что сегодня ни больной, ни врач не защищены в должном объеме несмотря на то, что государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь своему гражданину. Со стороны врача, не имеющего соответствующего оборудования, одноразовых принадлежностей, лекарств, нельзя в полном объеме требовать выполнения всех услуг, в которых нуждается больной. На мой взгляд, недопустимо также, чтобы на стороне пациента выступали надзорные органы, которые для решения своих задач опять же призывают в судьи в качестве экспертов других врачей.
Нормальная практика во всем мире сводится к тому, что страхующий орган имеет свой штат экспертов, который выбирает лучшие клиники и лучших врачей и защищает интересы больного в полном объеме. Это, разумеется, заставляет врачей непрерывно повышать свои знания, профессионализм. Это приводит в гармонию взаимоотношения врача и больного. Цивилизованное общество страхует и врача, что вполне объяснимо. В наших условиях переход на страховую медицину означает еще и то, что это очень серьезно удешевит и диагностику, и лечение. Сделает помощь более доступной. В результате внедрения страховых принципов в лечебные учреждения начнут поступать реальные деньги. Это значит, что производители оборудования, инструментария, одноразовых принадлежностей, лекарств придут в те учреждения, куда направлен наибольший поток финансовых средств. Их производство будет конкурентоспособным, при необходимости быстро меняющимся. Уйдет необходимость в гигантских переплатах за импортное оборудование, которые возникают на этапе таможенной регистрации, дилерских надбавок и так далее. В американской клинике замена детали в ангиографической установке от любой компании-производителя занимает от 6 до 12 часов. В нашей стране замена такой же детали может продолжаться от нескольких недель до месяца. Поскольку это очень дорогостоящее оборудование и подавляющее большинство клиник имеет по одной ангиографической установке, легко представить, что сотни больных на длительное время лишаются высококвалифицированного диагностического и лечебного пособия.
Страхование может решить и другие вопросы. В стране должно выполняться 142 тысячи операций на открытом сердце. Было подсчитано, что только одноразовых принадлежностей на выполнение этих операций необходимо примерно 3 миллиарда долларов. Сегодня 98 процентов изделий, используемых в сердечно-сосудистой хирургии, импортные. Полагаю, что с изменением характера финансирования высокотехнологичной помощи цена одноразовых принадлежностей уменьшится.
Вредные попутчики
Как видится практическая реализация сказанного? Название этому может быть разное: программа, проект, план, перспектива... На мой взгляд, наиболее удачным будет бизнес-план. Это термин, который не позволяет раздувать аппетиты всех, кому бы очень хотелось быть рядом с теми, кто реально созидает. Сколько хороших идей и гениальных предвидений не удалось реализовать, потому что попутчиков этих идей и планов было больше, чем того требовали обстановка и финансовые возможности.
Помню рассказ моего любимого учителя, выдающегося кардиохирурга Владимира Ивановича Бураковского, который яростно сражался за внедрение новейших технологий в нашей стране. Он говорил: "Представляешь! Выступаю на коллегии минздрава по проблеме сердечно-сосудистой хирургии. Министр кивает головой, замминистра согласны. Открывается дискуссия. Встает специалист по лечению простуды (утрировано мною). Он говорит: "Да что вы, Владимир Иванович! У нас вся страна простужается на несколько месяцев, страдает экономика, меньше выделяется денег на лечение. А сколько ваших больных, что вы так остро ставите проблему?" Ответ В.И. Бураковского был: "Имя им "легион". Число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями стало угрожающим".
Таких примеров множество. Помнится, в середине 90-х годов была идея создания центра высоких медицинских технологий. Решили собрать заявки в самых разных институтах. Что тут началось! По большому счету это и сгубило саму идею реализации проекта.
Сказанное не значит, что не известно, как должны строиться этот бизнес-план или программа. План хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний должен включать аудит всего "хозяйства" с анализом коечного фонда, обеспеченности персоналом и уровня подготовки персонала, объемами оказываемой помощи и результатами этой помощи, реальностью системы подготовки кадров и, разумеется, уровнем научно-исследовательской работы. На основании этого аудита, который может занять несколько месяцев, можно провести и лицензирование организации, и аттестацию сотрудников. Это позволит организовать для них соответствующие курсы, начать программу непрерывного образования в этой области.
Следующий вопрос - финансирование учреждений в рамках плана. Думается, необходимо перейти на систему головных учреждений, как это принято, например, в США и в некоторых других странах. В США эта система называется "колесо и ступица". В центре колеса - головное учреждение, под непосредственным руководством которого работает несколько центров второго порядка, имеющих под собой от 5 до 10 центров третьего порядка. Это позволяет четко отладить систему сертификации клиник, аттестацию персонала, регулировать потоки больных в зависимости от объемов и профилей лечебной деятельности. Самое главное: однотипные операции во всех клиниках выполняются совершенно одинаково до мельчайших деталей.
Введение сходной системы в нашей стране, которая де-факто существовала в прежние годы, позволило бы ускорить модернизацию высокотехнологичной помощи. А это, естественно отразится на продолжительности жизни и ее качестве. На головной институт целесообразно возложить функции не только методического руководства, но и распределения финансов. Тогда головные центры и подчиненные им лечебные учреждения смогут регулировать потоки больных, будут обязаны отвечать за качество помощи, подготовку кадров. На мой взгляд, это повысит уровень научно-исследовательской деятельности в клинической медицине. Это позволит избежать дублирования работ, дер жать в поле зрения наиболее ярких и продуктивных ученых-специалистов. Существенно улучшится качество кандидатских и докторских диссертаций.
"Порш" - знак репутации хирурга
Хочу подчеркнуть свое видение значимости диссертационных исследований. Нельзя допускать реализации желания неудачливых чиновников, которые ратуют за одну степень в научной иерархии. Степень кандидата наук - серьезное завоевание в нашей стране, позволяющее последовательно готовить высококлассного специалиста. Ведь у нас нет резидентуры с широко принятым пониманием этого термина. Мне довелось в 1970-е и в начале 80-х годов неоднократно стажироваться в клиниках США, Франции, Германии. Наиболее полная система стажировки - в США. В соответствии с этой системой врач получает квалификацию кардиохирурга ровно в 37 лет (если он поступил в медицинский институт вовремя). Из периода обучения резидентуры еще надо изъять два года службы в Военно-морском флоте или в армии. Проходящий полный цикл резидентуры специалист 4 года обучается общей хирургии, еще 4 года - грудной хирургии, а затем специализируется несколько лет в сердечно-сосудистой хирургии. По окончании резидентуры документы специалиста рассылаются во все клиники страны, заявившие вакансии, и он получает приглашение в какую-то или в несколько клиник. По традиции этот хирург идет и берет в кредит машину "Порш", которой он, может быть, никогда и не пользуется, но этот знак всегда был признаком успешности молодого специалиста. Приступив к самостоятельной деятельности, он получает звание помощника профессора. Следующий этап - звание ассоциированного, а затем полного профессора. Для получения всех этих званий специалист должен быть в системе непрерывного образования, вплоть до выхода на пенсию. Он должен иметь публикации, требования к которым предельно четко определены, иметь подготовленных специалистов и так далее. То есть это весь тот ранжир, который и мы проходим в нашей стране. Однако существенно более широкий, чем у нас, общественно контролируемый (через научные ассоциации и общества), а главное - создающий среду, требующую непрерывного повышения профессионализма и высоких научных и лечебных результатов.
Тут самое время сказать о первичной диагностике и лечении больных с жизнеугрожающими заболеваниями. Детская клиника в Огайо, где выполняется не более 3 тысяч операций, имеет 2 миллиона посещений в год. В свое время великий хирург и организатор здравоохранения академик Б.В. Петровский начал строительство областных больниц с мощными поликлиническими подразделениями. Это очень логичная связь, поскольку позволяет сконцентрировать в пределах одного лечебного учреждения и высоко классное оборудование, и высококлассный персонал.
Четыре и сто
Сегодня, когда в стране существует 88 центров сердечно-сосудистой хирургии, было бы целесообразно идею первичного осмотра пациентов, нуждающихся в интенсивном лечении, направлять в эти больницы и институты, а поликлинические отделения вновь создаваемых федеральных центров должны быть очень большими для диагностического и диспансерного наблюдения больных. Вдумайтесь в цифру: только четырех из ста больных кардиологического профиля врач-терапевт посылает к кардиологу. Можно представить, какое количество из этого числа попадает к кардиохирургу. В европейских центрах, которые лечат иностранных больных, есть такой термин - "африканский синдром". Он означает предельную запущенность болезни, поскольку из африканских стран, как правило, поступают пациенты "на последнем издыхании". С улыбкой коллеги из Германии, Франции, Великобритании, Швейцарии, США говорят о пациентах из нашей страны с "африканским синдромом", удивляясь тому, почему они не были пролечены в своей стране раньше. Полагаю, что существующая инфраструктура реально не позволяет пока переломить эту ситуацию.
Между тем сегодня в стране 11 клиник, выполняющих более 1 тысячи операций на открытом сердце в год. Еще столько же клиник есть на подходе к такой цифре. Привязываюсь к этой цифре потому, что она - своеобразное требование Всемирной организации здравоохранения для обеспечения высококвалифицированной кардиохирургической помощи. Мы располагаем великолепными центрами сердечно-сосудистой хирургии. Они вполне могли бы объединять по несколько регионов, что позволило бы выполнять операции по единой методике, отслеживать результаты лечения, готовить специалистов, а главное - быть гарантами высокого качества лечения.
Польский опыт
Говоря о конкретике планов, сошлюсь на опыт польских коллег, страны, которая не располагает большими финансовыми возможностями. Когда врачебное сообщество осознало тяжесть увечий, наносимых обществу острым инфарктом миокарда, была поставлена задача решения этого вопроса исходя из конкретных материальных возможностей. Было выделено 19 референтных центров в стране. Об этом было оповещено население. Таким образом, каждому больному, у которого возникали признаки острого коронарного синдрома (боли за грудиной, не снимающиеся привычными методами), вызывался врач, который располагает возможностью записи электрокардиограммы и выполнения так называемого тропонинового теста.
Если ставился диагноз острого коронарного синдрома, больного немедленного доставляли (и доставляют) в один из референтных центров. Там после небольшого дополнительного обследования пациента переводят в кабинет ангиокардиографии и выполняют коронарографию. Здесь же при необходимости устраняют сужение сосуда или сосудов сердца, формировавшего инфаркт миокарда. В результате этой программы в течение одного года смертность от острого инфаркта миокарда снизилась с 19 до 4 процентов. Считаю, что нужны программы с детальным бизнес-планом по жизнеугрожающим заболеваниям, с выделением головных центров, с формированием задач для этих центров, изложенных выше.
Если в стране есть научная деятельность, и даже если она не относится к вершинам мировой науки, ее следует культивировать. Ведь для развития специальности исключительно важно наличие интеллектуального потенциала, осваивающего наивысшие точки в достижениях науки мирового уровня. Так в моей личной практике было с проблемой гипербарической оксигенации. Наши ученые сумели превзойти мировой уровень и реализовать несколько выдающихся идей в очень сложном разделе фундаментальной и клинической медицины. Точно так же было в разделе хирургической аритмологии, когда российские ученые, приступив к исследованиям в этой области на несколько лет позже двух клиник в США и Франции, сумели в короткий срок превзойти эти клиники по объемам и результатам лечения жизнеугрожающих аритмий. Целое поколение исследователей начиная с начала 80-х годов прошлого века появилось на арене этого новейшего раздела клинической медицины и продолжает успешно держать на своей стороне многие приоритетные разработки в данной сфере.
Технику "прозевали"
Все сказанное важно и в аспекте будущего. Коснусь одного поучительного урока. Как мы "прозевали" технический и технологический рывок наших зарубежных коллег в 40-е годы прошлого столетия, результаты которого ощущаются по сей день... В то время, когда наши врачи в невероятно трудных условиях боролись за жизнь каждого солдата, в США и в некоторых других странах Европы опыт войны наглядно убедил специалистов, что время "общей" специальности, как то хирургия, терапия, ушло в прошлое. Начинается период специализированной помощи, как то грудная хирургия, нейрохирургия, онкология, урология, и так далее. Это начало специализации наиболее выражено именно в 40-е годы. Идея потребовала разработки принципиально нового оборудования, которое не замедлило появиться.
Вначале наше отставание в технологических разделах было несущественным. Доминирующий лейтмотив о профилактической медицине был "на руку" в разоренной и бедной стране. Но, по существу, мы "прозевали" очень важный этап развития клинической медицины. "Железный занавес" и идеологическое кредо о преимуществах профилактической медицины продолжали усугублять ситуацию. И к 90-м годам, когда "занавес" опустился, стало ясно: техническая вооруженность нашей медицины не выдерживает критики. Соответствующим образом страдала и профессиональная пригодность специалистов, не владеющих и не располагающих новейшими методами диагностики и лечения. И теперь мы ищем оптимальные пути повышения оснащенности медицинской науки и практики.
Можно ли преодолеть существующее отставание и сколько это займет времени? Такое возможно и в не столь отдаленном будущем. Цена вопроса в финансировании медицины и в придании ей саморазвивающегося вектора. В США медицинское приборостроение и другие промышленные разделы, относящиеся к выпуску медицинских изделий и лекарств, - огромная часть валового национального продукта. По этому разделу здравоохранение уступает только индустрии пищи. Мы часто сетуем на то, что идеи, родившиеся в нашей стране и даже имевшие "макетного" исполнения, не были реализованы и фактически обрели свою жизнь за рубежом. Так, например, было с сосудосшивающим аппаратом инженера Гудова, который активно пропагандировали и у нас в стране, и даже вывозили за рубеж для демонстрации. Но реально ничего не было сделано. И... такие аппараты в нашей стране вообще не выпускаются, а мир наполнен сшивающими устройствами для хирургии сердца, сосудов, легких и бронхов, печени, кишечника, производимых за рубежом и закупаемых нами.
Для реализации любого технического проекта в медицинской практике требуются время, усилия врачей и инженеров и, наконец, достаточные финансовые вложения. Например, в кардиохирургии большое значение имеет пластика трехстворчатого клапана. Для решения проблемы используются специальные кольца. По сей день предпринимаются огромные усилия, чтобы найти оптимальный вариант таких колец. Одним зарубежным хирургом предложен простой и доступный метод шовной пластики с использованием так называемого гибкого кольца. Он прошел апробацию во многих клиниках, с успехом используется некоторыми хирургами. Тем не менее по сей день затраты на него существенно превосходят продажи. В разговоре с автором проекта я узнал, что для реального выхода на рынок уже готового изделия нужно еще 20 миллионов долларов.
Есть ли у нас сегодня проекты, которые могли бы конкурировать с западными или, по меньшей мере, могли бы быть с ними наравне? Разумеется, есть. Это относится и к механическим клапанам, и к биологическим клапанам. Но их дальнейшее продвижение немыслимо без построения всемирно принятой схемы продвижения товара на рынок.
Капля камень точит
Полагаю, что в решении вопросов, поднимаемых в этой статье, первостепенное значение имеют научные общества. У нас их немало. Однако большинство работают не системно, не ставят перед собой далеко идущие цели. Создание Общественной палаты и аналогичных структур в регионах, развитие медицины рассматриваются исключительно в аспекте организационного построения медицинской помощи, обеспечение ее приборным содержанием в отрыве от развития медицинской науки и внедрения достижений последней в эту практику.
Нельзя сказать, чтобы узаконивание отдельных видов медицинской помощи находилось под неусыпным оком законотворческих выборных органов. Но до сих пор не решена проблема трансплантологии в детском возрасте. Вероятно, Госдума может занять в этом вопросе более активную гражданскую позицию. Ее представителям легче говорить с религиозными конфессиями, которые в странах, исповедующих католическую веру, сыграли решающую роль в принятии соответствующих очень гуманных и позитивных законов. Есть и другие проблемы, требующие согласованных решений нескольких министерств, располагающих возможностями транспортировки больных с использованием скоростных автомобилей, вертолетов и самолетов не только для трансплантологии, но и для лечения новорожденных с критическими врожденными пороками сердца, пациентов с острым коронарным синдромом, для случаев внезапной смерти и тяжелых тахиаритмий.
Для нашей страны с огромным потенциалом и всей необходимой для этого техникой, кроме желания лиц, располагающих всеми этими средствами, больше ничего и не надо. Было бы вполне логично, как это имеет место в других странах, рассчитывать на создание фондов сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, интервенционной кардиологии, дорожной травмы и так далее. При них уместны наблюдательные советы. Многое из того, о чем сказано, в нашем обществе отсутствует или находится в зачаточном состоянии. И не потому, что мы с вами, общество, не можем или не хотим этого делать. А потому, что мы об этом не говорим или говорим мало. Почему-то не хочется быть теми капельками, которые точат камень. Упала капелька на камень, высохла. Но хуже, когда эта капелька высохнет на ветке. И я, будучи оптимистом, совершенно уверен в том, что скоро появится этот камень-платформа, который захотят точить очень многие, потому что осознание себя как части общего всегда приводило человека к открытию своего эго.
