— С 1 января 2018 года вступил в силу закон, разрешающий телемедицинские услуги. Что изменилось в работе врачей конкретно вашего учреждения и в целом в отрасли?
— Большинство медицинских учреждений в глобальном плане не адаптировались к закону. Проблема в том, что законом предусмотрена только возможность повторных дистанционных консультаций после первичного очного приема у специалиста. То есть формально первичные дистанционные консультации закон не разрешает, нельзя поставить диагноз и назначить лечение. По сути, можно только дать общие рекомендации и настоятельно рекомендовать обратиться в клинику. Однако именно первичная профессиональная консультация наиболее важна в условиях России с ее географической протяженностью и отсутствием во многих населенных пунктах врачей узких специальностей. Не все люди могут ехать за сотни или даже тысячи километров на прием к врачу, или, напротив, бывает, что едут, и зря — страшный симптом оказывается ложным, что можно было бы выяснить и по месту жительства при вовремя полученном совете. Понятно, что в целом дистанционная консультация не заменит личного приема. Однако возможность составить для человека некую дорожную карту действий должна быть — это, в частности, назначение исследований или анализов с рекомендациями по конкретным диагностическим центрам, отправка пациента к смежным специалистам, к компетенции которых могут относиться описываемые пациентом симптомы. То есть сервис телемедицины имеет смысл, чтобы люди из удаленных регионов могли быстро получить доступ к нужному специалисту тогда, когда физической возможности у них для этого нет.
Что касается конкретно нашего учреждения, то мы, как и раньше, помогаем обратившимся к нам пациентам советами — чаще всего по телефону, иногда по электронной почте. Это не медицинская услуга и не телемедицина как таковая, это мнение специалиста, поскольку пациенты не предоставляют нам никаких личных данных — лишь вопрос, на который они хотят получить ответ. К примеру, до сих пор в регионах при злокачественных опухолях щитовидной железы беременных женщин нередко отправляют на аборт. К счастью, многие из будущих мам вовремя связывались с нами, что спасало жизнь ребенка: мы уже давно успешно проводим соответствующие операции без вреда для плода. У нас даже была идея сделать стену с фотографиями детей, которые родились благодаря нашим специалистам, поскольку их матери избежали аборта по устаревшим показаниям. Бывает и так, что женщина уже сделала аборт, а надо было прежде позвонить! Просто был нужен своевременный грамотный совет. Это и есть одна из основных задач телемедицины.
Еще одно направление, по которому мы работаем дистанционно (опять же вне связи с официальным понятием телемедицины), — случаи, когда пациент проводит ревизию своих цитологических или гистологических исследований. Мы меняем примерно 60 процентов заключений по итогам пересмотров анализов.
— Некоторое время назад Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения Москвы провел научную оценку работы восьми телемедицинских сервисов «пациент — врач». Был установлен крайне низкий уровень качества услуг: так, беседы с пациентами в 100 процентах случаев велись с нарушением пропедевтических правил. Из-за этого в 25 процентах случаев были сделаны неверные выводы о состоянии здоровья обратившихся, в 50 процентах консультаций были даны некорректные рекомендации, и в 63 процентах сервисов даже назначили лечение. Можете ли прокомментировать такие результаты?
— Могу предположить, что в данном случае исследовались сайты-агрегаторы. Мы регулярно получаем предложения о подключении к агрегаторам по телемедицине. Ни к одному из таких агрегаторов сейчас мы так и не подключены — наши специалисты загружены работой и у них нет на это времени. А учитывая ценовую политику таких агрегаторов — значительную часть денег они оставляют себе, — можно логически сделать выводы о том, кто со стороны врача общается с пациентом. Это зачастую недогруженные реальной работой люди — врачи на пенсии или, напротив, молодые специалисты. У пенсионеров большая практика и опыт, но они далеко не всегда отслеживают последние тенденции в медицине и новости по исследованиям, методикам и так далее.
— Вопрос возможности первичных консультаций в телемедицине понятен. Еще, согласно мнению экспертов, развитие этого сервиса тормозит ряд неурегулированных моментов — отсутствие стандартов технического оснащения организаций, оказывающих телемедицинские услуги, стандартов сроков и порядка оказания таких услуг, требований к информационным системам медицинских организаций, дистанционной идентификации пациентов. Согласны?
— Только отчасти. Излишняя регламентация не самых основополагающих моментов может привести к тому, что система встанет. В сферу регулирования должны входить общие вещи, а не частные. Так, стандарты медицинских информационных систем в достаточной мере регламентированы. Вопрос идентификации как клиента, так и врача решается, к примеру, с помощью цифровой электронной подписи — это, кстати, предусмотрено нормами оказания телемедицинских услуг. Что касается аппаратного обеспечения — технологии меняются слишком быстро, в силу чего нет смысла прописывать частности. Вполне хватит широких общих требований. Вопрос сроков и порядка оказания услуги должен зависеть от характера обращения, а также от того, специалист какого уровня дает ответ. В неотложных случаях нужна очень оперативная реакция врача, в плановых, несрочных, врач может сориентировать обратившегося по тем срокам, в которые он готов дать ответ.
Вместе с тем действительно из-за отсутствия регламентов многие учреждения, вероятно, просто боятся подключаться к телемедицине. Возможный выход — прописать определенный коридор требований, поскольку разнобой за рамками коридора не всегда позволит обмениваться данными.
Элементы телемедицины
Телемедицинская помощь оказывается только тем пациентам, которые прошли аутентификацию через портал госуслуг (ЕСИА). Оказывать телемедицинские услуги могут только врачи, занесенные в Федеральный регистр медработников, которые работают исключительно в медорганизации, находящейся в Федеральном реестре медорганизаций (оба реестра являются подсистемами ЕГИСЗ). При этом получить персональную информацию о пациентах они могут в единой базе медицинских данных (ЕМИАС). Данная база позволяет столичным врачам скачивать данные пациента и вносить информацию о нем. Врачи из региональных лечебных учреждений могут воспользоваться единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).
— Тогда что имеет смысл отрегулировать, опять же помимо вопроса первичной удаленной консультации?
— Имеет смысл отладить и запустить механизм телемедицины. Сегодня телемедицина завязана на функционирование единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая в свою очередь предполагает взаимодействие нескольких порталов, регистров, баз данных и так далее. Подключение к этим системам не всегда быстрый и простой процесс. Именно поэтому и развиваются онлайн-сервисы, формально не являющиеся телемедицинскими, качество работы которых часто оставляет желать лучшего. В силу этих же проблем недостаточно работает телемедицинская связь по системе «врач — врач». В итоге процветают медицинские форумы в интернете и соцсети для врачей, где по правилам данных ресурсов присутствуют только врачи, что подтверждается дипломами при регистрации. К сожалению, на таких ресурсах бывает грустно смотреть ветку обсуждений — бывает, что из 20 ответов ни один не является верным, потому что высказываются любые специалисты. Опять же, у востребованных практикующих врачей обычно нет времени давать советы на форумах. Имеет смысл в рамках официальной телемедицины прописать вертикаль по направлениям — по эндокринологии, онкологии, кардиологии и так далее.
БОЛЕЕ 95% ОФИЦИАЛЬНОЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ ПРИХОДИТСЯ НА РАСШИФРОВКУ И ИНТЕРПРЕТАЦИЮ ЭКГ И РЕНТГЕН-ИССЛЕДОВАНИЙ
По данным Счетной палаты, за первые девять месяцев 2018 года объем медуслуг, оказанных с применением телемедицинских технологий, по стране составил менее 81 тысячи, и это количество в основном относится к услуге «врач — врач». Объем услуг в денежном выражении оценивается в 19 миллионов рублей. Из десяти медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой, оказывалось только семь. При этом основная их часть приходилась всего на две услуги: расшифровка описаний и интерпретация данных электрокардиографических исследований (80,4%) и расшифровка рентген-исследований (16%). По оценкам Счетной палаты, развитие телемедицины в России тормозит и отсутствие системного механизма по расчету тарифов. В некоторых регионах тарифы на онлайн-прием врача-специалиста разработаны. Например, в Краснодарском крае это 410,78 рубля, в Ямало-Ненецком АО — 1600 рублей, в Свердловской области — 685 рублей. При этом в тарифном соглашении регионального ТФОМС не уточняется, что входит в услугу. В регионах с самой высокой телемедицинской активностью (Москва, Санкт-Петербург) тарифы не разработаны.
Источник: данные пленарной сессии «Рынок цифровизации медицины. Возможна ли негосударственная телемедицина в России» в рамках второго Всероссийского «Телемедфорума-2019», данные конференции «Телемедицина 2019», портал medvestnik.ru.— Какова перспектива появления искусственного интеллекта в телемедицине?
— Отдельные элементы, особенно за рубежом, уже успешно применяются. В целом это очень перспективное направление. Анализ данных врачом и так идет по определенным алгоритмам. Да, они часто сложные, разветвленные — существует дерево вариантов, но все это укладывается в программу. А учитывая, что нейросети способны к самообучению, они со временем не будут уступать традиционным врачам. Необходимо только правильно предоставить данные для машинного анализа, а это может быть непросто.
— Телемедицина затрагивает не только технологии лечения или профилактики болезней, но и процесс организации работы клиники?
— Безусловно. Сам по себе вопрос управленческих компетенций в медицине крайне важен. Когда я впервые пришел в нашу больницу 16 лет назад, здесь не было ничего, кроме одного аппарата УЗИ и старого рентгена. А сейчас мы оснащены по последнему слову техники. Начинали с 250 операций на щитовидной железе в год, сейчас делаем около шести тысяч. Рост числа пролеченных пациентов — на
Перед государством стоит еще более глобальная задача. Необходимо обеспечить длительность и качество жизни своим гражданам, оценить, сколько инвестировать в каждое направление здравоохранения с тем, чтобы в конечном итоге польза обществу была очевидна. Например, вкладываться в исследования, чтобы в итоге уменьшить процент осложнений, или в ту же цифровизацию, чтобы охватить медуслугами отдаленные регионы.
