Реформы в области здравоохранения на всем протяжении истории современной России связаны главным образом с решением задачи его ресурсного обеспечения. Эта проблема является комплексной и требует ответа на целый ряд вопросов, в частности где взять средства (источники финансирования), в каких объемах и как их наиболее рационально использовать.
Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, заместитель директора по научной работе ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН
Впрочем, первый вопрос относится к разряду риторических. Казалось бы, на оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги (не говоря уже о средствах, поступающих от пациентов, минуя кассу учреждения). Однако если вспомнить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один.
Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
Таким образом, на первый план выходит вопрос не о том, где взять финансовые ресурсы, а о том, в каком объеме и каким образом можно их получить. С учетом закона воспроизводства объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.
К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину: это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений или непосредственно медицинскому персоналу, через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.
Не вызывает сомнения тот факт, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения.
Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.
В качестве примера можно рассмотреть проблему возмещения затрат на оказание медицинской помощи неработающему населению. На сегодняшний день указанные средства по принципу общественной солидарности взимаются с налогоплательщиков в бюджет, из которого местная администрация, выступающая в роли страхователя неработающего населения, производит соответствующие платежи в территориальный фонд ОМС. В данной ситуации целесообразным (и предварительные расчеты это подтверждают) было бы увеличение страховых взносов, поступающих непосредственно в фонды ОМС, за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов и освобождением местных администраций от функций страхователя.
Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.
Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.
Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
В решении описанной проблемы определенную роль может сыграть дифференциация тарифов при любом способе оплаты в зависимости от эффективности работы. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования. В основу такого распределения можно положить составляющие понятия «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения.
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагаются два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом случае речь идет об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения.
В целом же необходимы научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения, предоставление равных прав различным группам граждан, не допуская дальнейшего социального расслоения и какой-либо дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы и т.д., научный подход к экономике здоровья и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов.
Справка «Бюджета»
Александр Леонидович ЛИНДЕНБРАТЕН, заместитель директора по научной работе ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН
Родился 11 февраля.1949 г. в г. Ленинграде
С 1972 г. и по настоящее время работает в ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (ранее – ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко).
Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, заместитель директора по научной работе ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН
Впрочем, первый вопрос относится к разряду риторических. Казалось бы, на оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги (не говоря уже о средствах, поступающих от пациентов, минуя кассу учреждения). Однако если вспомнить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один.
Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
Таким образом, на первый план выходит вопрос не о том, где взять финансовые ресурсы, а о том, в каком объеме и каким образом можно их получить. С учетом закона воспроизводства объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.
К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину: это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений или непосредственно медицинскому персоналу, через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.
Не вызывает сомнения тот факт, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения.
Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.
В качестве примера можно рассмотреть проблему возмещения затрат на оказание медицинской помощи неработающему населению. На сегодняшний день указанные средства по принципу общественной солидарности взимаются с налогоплательщиков в бюджет, из которого местная администрация, выступающая в роли страхователя неработающего населения, производит соответствующие платежи в территориальный фонд ОМС. В данной ситуации целесообразным (и предварительные расчеты это подтверждают) было бы увеличение страховых взносов, поступающих непосредственно в фонды ОМС, за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов и освобождением местных администраций от функций страхователя.
Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.
Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.
Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
В решении описанной проблемы определенную роль может сыграть дифференциация тарифов при любом способе оплаты в зависимости от эффективности работы. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования. В основу такого распределения можно положить составляющие понятия «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения.
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагаются два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом случае речь идет об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения.
В целом же необходимы научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения, предоставление равных прав различным группам граждан, не допуская дальнейшего социального расслоения и какой-либо дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы и т.д., научный подход к экономике здоровья и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов.
Справка «Бюджета»
Александр Леонидович ЛИНДЕНБРАТЕН, заместитель директора по научной работе ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН
Родился 11 февраля.1949 г. в г. Ленинграде
С 1972 г. и по настоящее время работает в ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (ранее – ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко).
