Сергей Георгиевич ХАБАЕВ, к. э. н., доцент, докторант кафедры «Финансы, денежное обращение и кредит» Государственного университета управления
Цели, задачи, показатели
При формировании собственных докладов о результатах и основных направлениях деятельности (ДРОНДов) органы управления здравоохранением в большинстве субъектов РФ опирались на содержание ДРОНДа Минздравсоцразвития РФ, вследствие чего данным докладам присущи те же недостатки, что и ему. Так, некоторые органы определили свою миссию как «повышение уровня здоровья и качества жизни населения области» (Управление здравоохранения Тамбовской области) или «улучшение демографической ситуации, рост уровня и качества жизни, повышение уровня здоровья населения области» (Департамент здравоохранения Тульской области). Очевидно, что задачи улучшения демографической ситуации и повышения качества жизни населения носят общегосударственный характер и выходят за рамки компетенции органов управления здравоохранением, поэтому отражение их в миссии является неверным.Внедрение БОР невозможно без определения целей, задач и показателей деятельности субъектов бюджетного планирования. Однако важно не просто наличие целей и задач, но и то, насколько четко они отражают деятельность субъекта бюджетного планирования. Поэтому, на наш взгляд, в ДРОНДах органов управления здравоохранением следует проанализировать в первую очередь разделы, посвященные целям, задачам и показателям деятельности.
Количество целей и задач в докладах органов управления здравоохранением субъектов РФ различно, однако существуют цели и задачи, которые встречаются в большинстве из них. Среди них «повышение доступности и качества оказания медицинской помощи». Следует отметить, что в ряде ДРОНДов данная позиция определяется не как стратегическая цель, а как тактическая задача, направленная на реализацию стратегической цели. Например, в ДРОНДе Департамента здравоохранения Тульской области тактическая задача «Повышение качества и доступности медицинской помощи населению области» направлена на достижение стратегической цели «повышение уровня здоровья населения».
В рассматриваемых ДРОНДах задачи и показатели, характеризующие достижение данной стратегической цели, не отражают в полной мере решение проблем доступности медицинской помощи. В ДРОНДе министерства здравоохранения Калужской области для решения данной стратегической цели в частности были определены следующие задачи: оказание стационарной медицинской помощи (показатели задачи: количество пролеченных больных, стоимость одного пролеченного больного), оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (количество врачебных посещений, стоимость одного пролеченного больного). В ДРОНДе же Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности для достижения цели «повышение доступности и качества оказания медицинской помощи» были определены две задачи:
- повышение удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи;
- сокращение средней продолжительности временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего.
- дискриминация лиц старше трудоспособного возраста;
- сложности с получением бесплатной медицинской помощи у пациентов с хроническими заболеваниями;
- более низкий уровень доступности специализированной амбулаторной помощи для жителей малых поселений по сравнению с жителями крупных городов.
На наш взгляд, при разработке своих ДРОНДов органы управления здравоохранением должны формировать задачи и показатели, отражающие доступность медицинской помощи, в первую очередь исходя из мер по сглаживанию неравенства первого порядка. Среди представленных выше показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи, отсутствуют те, которые характеризовали бы качество оказываемой медицинской помощи. Существует множество определений понятия качества медицинской помощи, однако интенсивное развитие процессов стандартизации в сфере здравоохранения привело к формированию понимания качества медицинской помощи как соответствия стандартам. Система стандартизации в здравоохранении является базовым элементом обеспечения качества медицинской помощи. Однако цели или задачи, направленные на внедрение стандартов в сфере здравоохранения, в большинстве ДРОНДов отсутствует.
В настоящее время в системе здравоохранения РФ сложилось нерациональное соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (соответственно чем ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. Однако не во всех ДРОНДах сформулированы задачи, направленные на решение данной проблемы.
Для ее решения в ДРОНДе Минздравсоцразвития РФ и Департамента здравоохранения Тульской области была поставлена тактическая задача: «Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения». По данной задаче был определен ряд показателей, в частности рост объема амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений на 1000 населения), снижение объема стационарной помощи (число койко-дней на 1000 населения), рост объема помощи в дневных стационарах всех типов (дней лечения на 1000 населения). Представленные показатели не могут в полной мере характеризовать эффективность функционирования системы здравоохранения.
Целевые программы
Одним из элементов БОР, используемых в здравоохранении, являются целевые программы. В сфере здравоохранения действуют федеральные, региональные, муниципальные и ведомственные целевые программы. Минздравсоцразвития РФ является государственным заказчиком федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 — 2011 годы)»1. Ее особенностью является наличие в ней подпрограмм («Онкология», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция» и т. д.). При этом цели, задачи, целевые индикаторы и показатели, ожидаемые конечные результаты и показатели социально-экономической эффективности определяются как по целевой программе в целом, так и по подпрограммам. Цель рассматриваемой программы определена как «снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально-значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями». Достижение данной цели зависит от множества факторов, таких как уровень заболеваемости, влияние экологического состояния региона и страны в целом (онкология), образ жизни населения (ВИЧ-инфекция), социальная ситуация в стране (туберкулез) и т. д., на которые Минзравсоцразвития РФ не может оказать прямого влияния. При этом в программе отсутствует какой-либо методологический подход, позволяющий определить, в какой мере то или иное снижение заболеваемости или смертности обусловлено деятельностью Минздравсоцразвития РФ.Для достижения заявленной цели в программе определены следующие задачи:
- совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях;
- разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий;
- строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.
Проблема оценки достижения задач в рассматриваемой целевой программе связана еще и с тем, что не определены конкретные показатели, характеризующие достижение каждой из поставленных задач. Использование в качестве целевых индикаторов и показателей целевой программы таких показателей, как снижение заболеваемости или смертности, некорректно, поскольку в действительности на них влияет множество факторов. Кроме этого, в целевой программе отсутствует обоснованность численных значений целевых индикаторов и показателей программы. Так как цели, задачи и целевые индикаторы подпрограмм формируются по аналогичной системе, то они имеют те же самые недостатки.
Финансирование рассматриваемой программы за счет средств федерального бюджета осуществляется по следующим направлениям: капитальные вложения — 51,34 %, научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы — 3,76 %, прочие нужды — 44,9 %. Высокая доля расходов на прочие нужды, на программные мероприятия служит индикатором того, что данная проблема может быть решена в рамках текущего финансирования. Примером такой ситуации являются мероприятия по обеспечению лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения медикаментами для лечения и профилактики туберкулеза, отнесенные к прочим расходам по подпрограмме «Туберкулез». При разработке целевых программ в сфере здравоохранения в субъектах РФ и муниципальных образованиях принимается во внимание соответствующий федеральный опыт, поэтому вышеперечисленные недостатки характерны и для них.
Стандарты качества услуг
В связи с внедрением в бюджетный процесс государственного (муниципального) задания в большинстве субъектов РФ определены стандарты качества оказания бюджетных услуг, включая и сферу здравоохранения. При рассмотрении качества оказания бюджетных услуг в сфере здравоохранения следует отметить, что начиная с 2004 года Минздравсоцразвития России разработаны и утверждены 643 стандарта оказания медицинской помощи. Они включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз и т. д. Существенным недостатком данных стандартов является отсутствие дифференциации услуг в зависимости от уровня медицинского учреждения: невозможно установить одинаковые требования к высокотехнологичному центру и районной больнице.Следует отметить, что в стандартах оказания бюджетных услуг в сфере здравоохранения таких регионов, как Удмуртская Республика, Воронежская область, закреплено, что помощь оказывается в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи. В большинстве стандартов качества бюджетных услуг в сфере здравоохранения, принятых в субъектах РФ, выделены следующие разделы:
- требования к материально-техническому обеспечению предоставления бюджетной услуги;
- требования к кадровому обеспечению предоставления государственной услуги.
- каждое учреждение оснащается медицинским и технологическим оборудованием, мебелью, отвечающими требованиям нормативных документов и обеспечивающими надлежащее качество услуг по оказанию медицинской помощи;
- оборудование используется по назначению в соответствии с технической документацией, содержится в исправном состоянии, подлежит систематической проверке.
Оказание высокотехнологичной помощи населению за счет ассигнований федерального бюджета — это сфера, где на сегодняшний день также внедрены элементы БОР. В течение нескольких лет в Российской Федерации формируется государственное задание на оказание высокотехнологичной помощи, где определяются перечень медицинских учреждений, участвующих в выполнении государственного задания, плановые объемы помощи и нормативы финансовых затрат на ее оказание.
Для покрытия расходов медицинских учреждений при оказании высокотехнологичной помощи в государственном задании определяются нормативы финансовых затрат, которые включают расходы в расчете на одного пролеченного больного. При этом норматив финансовых затрат для федеральных бюджетных учреждений должен покрывать:
- оплату труда работников с учетом начислений на заработную плату;
- приобретение медикаментов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов, предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития России;
- приобретение, техническое обеспечение и ремонт медицинского оборудования, используемого при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
На основании проведенного анализа можно констатировать, что применяемые в настоящее время элементы БОР в здравоохранении имеют недостатки. Наличие их является одним из препятствий к полноценному внедрению БОР в здравоохранении.
