— Сергей Владимирович, хотелось бы узнать ваше мнение о текущей реформе бюджетных учреждений. Как она повлияет на ситуацию
с платными медицинскими услугами в государственных медучреждениях?
— Новые расширенные права, которые получат бюджетные учреждения, облегчат им возможность предоставления платных медицинских услуг и несколько повысят их заинтересованность в такой деятельности. Однако главный вопрос заключается в том, как будет регулироваться разграничение платной и бесплатной медицинской помощи в стране. Проект нового закона об обязательном медицинском страховании и новый вариант Основ законодательства об охране здоровья направлены в том числе и на его разрешение. В них сделана попытка некоторой конкретизации гарантий. Что касается закона о совершенствовании правового положения государственных и муниципальных учреждений, который уже принят и вступает в действие с 1 января 2011 года, то он сам по себе не повлияет на рост платности в здравоохранении. Нельзя считать его и легитимизацией расширения предоставления платных медицинских услуг.
— Что подразумевается под конкретизацией государственных гарантий бесплатной медицинской помощи? Необходимо ли их сужать?
— Никто даже не ставит вопрос о сужении государственных гарантий. Речь идет о разработке стандартов, или порядков оказания медицинской помощи, конкретизирующих набор медицинских технологий, бесплатное предоставление которых для лечения тех или иных заболеваний государство готово финансово обеспечить. Например, они могут включать перечень лекарственных средств, которые должны предоставляться при стационарном лечении, порядок оказания медицинской помощи, устанавливающий, в медицинской организации какого типа должны лечить то или иное заболевание. Например, гарантируется бесплатное лечение аппендицита в районной или городской больнице, если же вы с этим захотите обратиться в областную или федеральную клинику, бесплатную помощь вам уже не гарантируют. В итоге стандарты и порядки оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях должны стать основой для обоснования размеров финансового обеспечения здравоохранения.
— Учитывая, что такие порядки должны быть приняты по каждому заболеванию, не слишком ли затянется этот процесс?
— Процесс разработки стандартов уже идет. Однако это не может произойти мгновенно, тем более что они требуют существенного увеличения расходов на лечение каждого заболевания. Вероятно, введение в действие стандартов как основы финансового обеспечения здравоохранения будет последовательным и неизбежно растянется на годы. Чтобы выполнить современные стандарты лечения, разработанные в соответствии с лучшими практиками, потребуется увеличить текущие расходы на здравоохранение в четыре-пять раз. Понятно, что такой возможности у нас сегодня нет, однако со временем, постепенно, такие стандарты могут внедряться. На мой взгляд, было бы рационально для начала принять стандарты лечения наиболее массовых заболеваний.
— Насколько серьезную роль сыграет грядущее повышение ЕСН?
— В 2009 году расходы государства на здравоохранение — имеются в виду средства бюджета и ОМС — составили 2,6 процента ВВП. Увеличение ЕСН с 1 января 2011 года с 3,1 процента от фонда оплаты труда до 5,1 процента даст прирост в 0,4 процента ВВП. Таким образом, всего расходы составят 3 процентов ВВП и финансирование здравоохранения вырастет на 15 процентов. Это одновременно и много, и мало. Необходимо учитывать, что эти дополнительные деньги в первые два года будут потрачены на финансирование территориальных программ модернизации здравоохранения, в том числе на обеспечение медицинских учреждений новой техникой, которая как раз и необходима для внедрения стандартов. Все это будет, безусловно, способствовать улучшению ситуации, хотя и не мгновенному.
— Чего вы ждете от нового закона об обязательном медицинском страховании? Расширятся ли функции страховщиков?
— Сейчас, после того как закон принят в первом чтении, в правительстве между ответственными ведомствами — Минфином, Минэкономразвития, Минздравсоцразвития — идут серьезные дискуссии. Существует ряд несовпадающих позиций относительно того, какая модель ОМС должна быть в конечном счете принята. Среди них и та, что мы должны усиливать страховые принципы в ОМС, создавать условия для конкуренции между страховщиками и между медицинскими учреждениями. Укрепление страховых принципов выражается в том, что страховщики должны взять на себя часть финансовых рисков: если объемы оказанной помощи оказываются больше запланированных и, таким образом, происходит превышение предусмотренных затрат, то они должны покрывать его из своих собственных резервов. Если, наоборот, больше помощи было оказано на амбулаторном этапе, что позволило сэкономить на стационарном лечении, то часть этой экономии страховщики могут оставить себе. Такая система, будучи рационально выстроенной, создает у страховщиков и медицинских организаций стимулы к повышению эффективности оказания медицинской помощи и использования ресурсов системы здравоохранения. Но при этом она требует больших усилий и от государства, и от самих страховщиков, которые за те 17 лет, что существует нынешняя система ОМС, привыкли выступать простыми посредниками: они получают деньги из фонда обязательного медицинского страхования, передают их медицинским организациям, проверяют, правильно ли эти деньги истрачены, и имеют за все это свои комиссионные проценты на ведение дела.
Есть и другая позиция, согласно которой систему следует пока оставить в нынешнем виде, а уже в будущем, возможно, вернуться к теме построения конкурентной модели. Примерно этого мнения придерживается Минздравсоцразвития, и оно отражено в проекте закона, принятом в первом чтении: страховщики остаются, но с прежним набором функций. Наконец, существует третья, крайняя позиция, которую высказывают ответственные представители Министерства финансов. Она заключается в том, что следует или вообще вывести страховщиков из системы ОМС, или платить им только комиссионные за выполнение определенных функций — выдачу полисов, проверку счетов, при этом даже не передавая им деньги на оплату медицинских услуг. В любом случае это означает фактический возврат к модели бюджетного финансирования здравоохранения.
Мне ближе позиция Минэкономразвития, которое полагает, что нам все же не стоит отказываться от развития конкурентной модели в обязательном медицинском страховании. Только система страхования, построенная на конкурентных основах, создает у субъектов финансирования — в данном случае у страховщиков — реальную экономическую заинтересованность в повышении эффективности своей работы. Бюджетная модель финансирования понятнее для государства и Министерства финансов, она проще с точки зрения контроля проходящих через нее потоков денег, но в ее рамках подобные стимулы создать очень сложно.
— Доводилось слышать, что в результате реформы частные клиники также получат доступ к средствам ОМС. Так ли это?
— Частные медицинские учреждения и сейчас имеют полное право участвовать в реализации программы обязательного медицинского страхования. К слову, отдельные такие примеры есть. Основной барьер, возникающий на их пути, не столько административный или юридический — в законе соответствующего запрета нет, — а экономический. Сегодня в системе ОМС концентрируется чуть больше 40 процентов (в прошлом году — 43 процента, в этом году будет чуть больше) государственных средств. Соответственно норматив, по которому страховые и медицинские организации получают деньги из фонда ОМС, позволяет покрыть лишь часть расходов на оказание медицинской помощи застрахованному. Государственные учреждения, в отличие от частных, компенсируют остальное за счет субсидий из соответствующего бюджета. Иногда, как, например, это делалось в Перми, в Санкт-Петербурге, частные организации действительно используются для предоставления определенных услуг в рамках программы ОМС. Но в этих исключительных случаях применяются полные тарифы, которые возмещают частным медучреждениям их расходы. С реализацией реформы обязательного медицинского страхования и увеличением взносов в систему ОМС в ней будет концентрироваться не менее 70 процентов государственных средств на здравоохранение. Будет осуществлен переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи, что создаст экономическую основу для участия частных клиник в программе обязательного медицинского страхования и позволит развиваться конкуренции между медицинскими организациями.
— Постоянно говорится о необходимости усиливать роль первичного звена здравоохранения. Как этого добиться? Возможно, нужны какие-то дополнительные стимулы для участковых врачей?
— Прежде всего нужно перераспределить финансовые ресурсы и больше тратить на первичную медицинскую помощь. Например, чуть меньше покупать дорогостоящего оборудования для стационаров, так как эти закупки делаются не очень рационально, зато активнее вкладывать деньги в повышение квалификации врачей первичного звена, в развитие института врачей общей практики, включая его техническое оснащение. Нужны и изменения методов оплаты медицинской помощи как амбулаторной, так и стационарной. Перспективным является введение метода фондодержания, когда поликлиникам предоставляются деньги в том числе на оплату части стационарной помощи. Это создает у них прямой экономический интерес к проведению более качественной профилактики и вылечиванию больных на амбулаторном этапе, что в итоге позволяет сократить потребность в стационарной помощи. Конечно, при использовании такого механизма может возникнуть риск того, что поликлиника будет держать больного до последнего, затягивая обращение в стационар, однако для этого можно предусмотреть контр-механизм контроля со стороны стационаров за своевременностью госпитализации. Опыт Самарской области и, в последние годы, Калининградской области показывает, что эти методы в нашей стране работают вполне нормально. А зарубежный опыт — в первую очередь Эстонии, которая здесь является признанным лидером, — подтверждает, что они действительно усиливают роль первичной помощи и влияют на улучшение показателей здоровья населения.
— Реформа обязательного медицинского страхования призвана исправить еще один дисбаланс, связанный с разрывом в финансовом обеспечении медицины между регионами страны. Как вы оцениваете предлагаемые варианты решения этой проблемы?
— Это один из центральных вопросов, обсуждаемых в связи с разработкой нового закона об ОМС. Вариант, недавно подготовленный Минздравсоцразвития и предназначенный для выноса на обсуждение во втором чтении, предусматривает, что все средства, поступающие в систему ОМС, будут централизоваться на счете Федерального фонда ОМС и уже затем перераспределяться между регионами. По замыслу министерства, начиная с 2014 года этих централизуемых средств будет достаточно, чтобы выравнять все регионы, обеспечив им единый подушевой норматив финансирования базовой программы ОМС. Так что этот законопроект открывает новые, очень серьезные возможности по решению проблемы выравнивания финансовых условий выполнения программы ОМС в территориях.
Вместе с тем здесь появляются новые риски. Различия в подушевом финансировании здравоохранения различных регионов слишком велики для того, чтобы безболезненно сгладить их за такой короткий срок, как три года. Наиболее обеспеченные регионы понесут потери: они отдадут все собранные деньги в федеральный фонд, а обратно получат их уже по усредненному нормативу. Таким образом, финансовое обеспечение здравоохранения полутора или двух десятков регионов заметно ухудшится, и их население будет вынуждено больше платить за медицинскую помощь. Неожиданным может получиться эффект и для бедных регионов. Получив намного больше денег, чем раньше, они не смогут их достаточно эффективно использовать, поскольку испытывают недостаток оборудования и, самое главное, квалифицированных кадров для того, чтобы оказать весь объем медпомощи. Хотя в целом ситуация там, безусловно, улучшится. Итак, выравнивание необходимо, однако если осуществлять его слишком быстро и без роста госфинансирования, просто перераспределяя средства между регионами, то одни проиграют, а другие выиграют не очень много. Было бы эффективнее растянуть этот процесс хотя бы на восемь-десять лет.
